Név:

Születési dátum:

TAJ szám:

Idegsebészeti jellegű panaszok

Mióta állnak fenn a panaszok ?

Volt-e korábban idegsebészeti kezelés (műtét) és ha igen milyen és mikor ?

Legutolsó képalkotó vizsgálatok írásos eredménye (lelete):

Egyéb idevágó leletek eredménye (pl. ENG, Doppler-UH, EEG, stb.):

Település:*

Ország:*

Megye:*

Kísérőlevél, kérdései: